załącznik
Formularz zgłoszeniowy do udziału w Konkursie na najlepsze obchody 150. Rocznicy Powstania Styczniowego.

Po wypełnieniu prosimy przesłać wraz z dostępną dokumentacją oraz raportem z obchodów pod adres: powstanie.styczniowe@prezydent.pl lub pod adres pocztowy wskazany w Regulaminie Konkursu

Osoba fizyczna/prawna zgłaszająca udział 
w konkursie (w przypadku osób fizycznych imię 
i nazwisko, w przypadku osób prawnych – nazwa, siedziba)

Telefon kontaktowy		

Adres korespondencyjny 
z kodem	

Adres e-mail		
Podmioty biorące udział 
w wydarzeniu (wymienić wszystkie)		
Zasięg wydarzenia (lokalny, wojewódzki, ogólnopolski)		
Załączona dokumentacja (wymienić)		

Oświadczenie:
Niniejszym oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Kancelarię Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej – organizatora Konkursu na najlepsze obchody 150 Rocznicy Powstania Styczniowego, w celach wynikających z regulaminu tego Konkursu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). 

...................................................... 
data i podpis